Леонід Ковальчук: «Без університетських лікарень неможливо реформувати медицину»

Ошатний двоповерховий будинок на тлі сільських хат видається палацом. З балкона відкривається чудовий крає­вид — засніжені річка і ліс, а зовсім поруч фонтан — дзвінкий водограй, струмені якого не замерзають навіть у тридцятиградусні морози. Але не це справжнє диво. А те, що цей будинок — не чиясь дача у райському куточку, а Навчаль­но-практичний центр первинної медико-санітарної допомоги Тернопільського державного медичного університету імені І.Горбачевського у селі Кокошинці Гусятинського райо­ну. На першому поверсі — кабінет лікаря, де окрім ліків та інструментів є новітній електрокардіограф та комп’ю­тер. Стоматологічний кабінет оснащено не гірше, ніж у місті, — сучасна стоматустановка, набір інструментів, медикаменти, витратні матеріали. Тут є Інтернет, по Skype можна спілкуватися з фахівцями університетської лікарні — за пот­реби електрокардіограму пацієнта передають до Тернополя і консультуються у режимі online.

На другому поверсі — житлова кімната і кухня, є холодна й гаряча вода, у ванній кімнаті — душова кабіна і все, що потрібно для комфортного проживання. За вікном мороз, а у вітальні палахкотить вогонь у каміні, пахне кавою. Не дивно, що студенти, які проходили тут практику, хочуть сюди повернутися.

У Кокошинцях давно немає лікаря, тож відкриття цент­ру — справжній порятунок для селян. Щотижня приїжджають викладачі університету, які не лише контролюють робо­ту своїх вихованців, а й ведуть профільний прийом пацієнтів, графік якого вивішують заздалегідь. Під час подвірних обходів практиканти складають списки тих, кому необхідна консультація кардіолога, уролога чи ендокринолога, щоб потім запросити їх на прийом. Дані заносять у комп’ютерну базу. Діє програма «реєстратура», що знову ж таки наближає сільську медицину до європейських стандартів.

Ще один університетський центр відкрили у приміщенні амбулаторії сімейної медицини в селі Увисла, де набиратимуться досвіду не лише студенти, а й лікарі-інтерни. Крім стоматкабінету, тут облаштовано денний стаціонар, лабораторію, дитячий кабінет. Побутові умови — такі ж комфортні, як і в інших центрах. Третій рік очолює амбулаторію сімейний лікар Наталя Толка­чова, випускниця медуніверситету. За її словами, вона гірко плакала, коли отримала направлення у віддалене село, бо навіть уявити не мог­ла, в яких умовах житиме і працюватиме. Величезним сюрпризом для лікарки стала трикімнатна квартира, яку їй надала сільрада.

У Тернопільській області більш як тисяча сіл. Свого часу медуніверситет звернувся до місцевої влади — піднімаймо сільсь­ку медицину разом. Відгукнулися аж… троє сільсь­ких голів. Коли відкрилися перші центри — від охочих не стало відбою.

Тернопільський медичний університет не належить до числа тих, про які багато говорять. Можливо, через те, що ще відносно молодий — незабаром йому виповниться 55 років. Є університети значно старші: і факультетів, і студентів там набагато більше, їх часто відвідують поважні гості та делегації, однак похвалитися стількома новаціями, що їх запровадили тернопільчани, певно, не може жоден з них. Двадцять років йдеться про університетські лікарні, кожен міністр обіцяє сприяти їх створенню, але віз і нині там. А в Тернополі вже третій рік працює університетська лікарня — перша і поки що єдина в Україні. Навчальний процес пов­ністю комп’ютеризовано, безкоштовний Інтернет доступний кожному студентові. В ректораті стверджують, що нарешті вдалося подолати прояви корупції під час сесії — іспити складають так, як у європейських університетах, тестування повністю виключає суб’єктивний фактор. Навчаль­ний день планують за методом занурення в тему — майбутні медики не бігають цілий день з однієї клінічної бази на іншу, а працюють на одній кафедрі. Такий розклад дає змогу заощадити чимало часу, який витрачають не на переїзди, а на індивідуальну роботу. Тернопільсь­кий медичний університет став центром реформування системи охорони здоров’я свого регіону — вже кілька років над цим працюють його фахівці, а головне — готують кадри з прицілом на майбутнє. Перші реальні кроки вже зроблено — відкрито п’ять навчально-практичних центрів у різних районах області. Це унікальний для України досвід, адже сільська медицина — найуразливіша ланка нашої системи охорони здоров’я. Саме з цієї теми й розпочалася наша розмова з професором Л. Ковальчуком, ректором Тернопільського медичного університету.

— Леоніде Якимовичу, чому взір­цевий медичний центр відкрили у маленькому віддаленому селі Кокошинці? Це ж неспроста?

— Неспроста. Це зробили спеціально. Мене часто запитували: «Для чого це в селі, де всього 110 жителів, та й ті поважного віку? Якби там робили будинок для перестарілих на 50 осіб, то обов’язково запровадили б посаду медсестри. То чи не краще відкрити медпункт, де люди зможуть проконсультуватися, отримати необхідну допомогу? Ми за всіма правилами оснастили не лише кабінет сімейного лікаря, а й стоматологічний. У медпункті посади стоматолога не передбачено, але ж можна організувати, щоб фахівець щомісяця приїжджав лікувати людей. Це неважко зробити, коли є готовий до роботи кабінет. Старенькі не мають ні сил, ні можливості їздити до лікаря в районний чи обласний центр, а якщо це буде на місці — проблема розв’яжеться. Мешкан­ці віддалених сіл мають конституційне право на медичну допомогу так само, як і жителі великих міст.

— Як з’явилася ідея створити саме університетські навчально-практичні центри?

— А як інакше можна підготувати кваліфікованих фахівців? Університет тепер має можливість пропускати всіх студентів випускних курсів медичного та стоматологічного факультетів через новостворені центри. Для майбутніх лікарів — це чудова можливість випробувати свої сили, розібратися в тому, що добре засвоїли, а над чим слід попрацювати, коли повернуться до навчання. Плюс безцінний досвід спілкування з пацієнтами, коли ти сам приймаєш рішення і несеш за це відповідальність. Після такої практики випускники не боятимуться села, бо переконалися, що і тут можна створити нормальні умови для роботи та проживання. Ми плануємо зробити п’ять центрів у Тернополі, щоб студенти проходили повноцінну практику і в селі, і місті.

— В усіх центрах, де мені довелося побувати, створено прос­то-таки зразкові умови для сільських медиків.

— Вже третій рік я очолюю комісію обласної ради з питань реформування охорони здоров’я Тернопільщини. Особливу увагу приділяємо первинній медицині і, зокрема, сільській. Визначили чіткі критерії: там, де мешкає до 300 осіб, — має бути медпункт і один медичний працівник. Якщо село більше — потрібен ФАП з відповідним штатом. Усі ці заклади об’єднають у лікарські амбулаторії, які у свою чергу утворять центр первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). Їх слід відокремити від стаціонарних відділень і надати статус юридичної особи. Чому? Якщо вони й надалі будуть при стаціонарах, то й фінансуватимуться за залишковим принципом — коштів вистачатиме лише на зарплату та комунальні платежі. Коли ж гроші їм виділятимуть окремо — вони розвиватимуться. В Терно­пільській області 1050 сіл. Ми вже відкрили п’ять центрів, лишилося небагато — ще 1045. Звіс­но, це жарт. Але наміри наші серйозні. В області діє понад 700 ФАПів, які із часом будуть перетворені на сучасні, добре оснащені медичні заклади.

— А фінансування? Держбюд­жет, вочевидь, нічим не допоможе, адже видатки на медицину цього року скоротили. Покладаєте надії на обласний бюджет? 

— Насправді додаткові вкладення не потрібні. Найбільша проблема — ефективне використання наявних коштів. На кожен медичний заклад, який ми відкрили, було витрачено в середньому 700 тис. гривень.

— Маєте на увазі лише приміщення? Чи медичний центр загалом?

— Усе повністю, під ключ.

Візьмімо для прикладу Гуся­тинський район, де торік на медицину виділили 32 млн. гривень. Немало. Як використовуються ці кошти? Понад 90% — на стаціонар. Скільки залишилося на первинну медичну допомогу? За рахунок чого їй розвиватися? Вихід є. Створюючи центри ПМСД, слід чітко написати в наказі, що на їх фінансування необхідно спрямувати не менше ніж 25% коштів. Сьо­годні на це йде у кращому разі 10—15%. Для Гуся­тинсь­кого району різниця становитиме понад  3 млн. грн. Скільки медпунктів і амбулаторій можна відкрити чи переобладнати за ці гроші? Якщо в кожному районі створюватимуть бодай п’ять закладів первинної ланки, то за рік в області їх з’я­виться мінімум 85. Уже за десять років проблема вирішиться — сучасні медпункти і амбулаторії сімейної медицини працюватимуть у кожному селі.

— Перспективи чудові. Тільки де взяти додаткові 10—15% для розвитку первинної ланки?

— За рахунок скорочення стаціонарів, де половина ліжок — зайві. Як хірург, можу пояснити це на прикладі хірургії — в області немає жодної операційної, де б я не оперував. І добре знаю: той хірург, котрий оперує менше ніж 200 разів на рік, — не має кваліфікації. За статистикою, в одній з міських лікарень працює 17 хірургів, які за рік виконали 740 операцій. З них амбулаторних (розкриття фурункула, видалення врослого нігтя тощо) було 39%. У середньому на кожного хірурга припадає 40—45 операцій. Лише один з них за рік зробив близько 200. А решта? Подібна картина — скрізь по Україні. Щоб виконати план по ліжко-днях, до стаціонару кладуть амбулаторних хворих. Цей показник був важливим і 40 років тому, і нині. Проблема не лише в тому, що є зайві ліжка, які слід утримувати. Біда, що це призводить до низької кваліфікації фахівців і розпорошення коштів, які виділяються на обладнання, інструменти, ліки. На медицину Тернополя торік було виділено 107 млн. грн. З них мільйонів сорок пішло, можна сказати, на вітер — на утримання ліжок. Традиційно стаціонар забирає 86% бюджету, а те, що лишається, витрачають на швидку допомогу, дільничну службу тощо. Первинна ланка, на жаль, фінансується за залишковим принципом.

— Про центри первинної допомоги здебільшого йдеться в пілотних регіонах. Терно­пільщина, як відомо, до їх числа не належить. 

— Але ж реформування відбувається не лише в пілотних регіонах — ми теж ведемо пошук оптимальних варіантів, ураховуючи місцеві особливості. Ство­рення центрів ПМСД в усіх районах — веління часу. Це усвідомлюють усі — керівництво області, науковці, медики. Успіх справи залежатиме від того, як спрацюють на місцях — яку частку медичного бюджету спрямують саме на первинну ланку.

— Як центри ПМСД будуть пов’язані зі стаціонарами? На другий рівень переводитимуть усіх автоматично, не зважаючи на рівень оснащення і кадровий потенціал?

— У кожному районі повинні створити центри ПМСД, а в кожному селі — заклади первинної меддопомоги. Ясна річ, це стосується і міст — у Тернополі має бути 20 амбулаторій сімейної медицини, наближених до мікрорайонів. Нам потрібно вдвічі більше карет швидкої допомоги, ніж маємо зараз, стандарт — одна машина на 5 тис. населення. Також необхідно розширити мережу станцій та підстанцій швидкої допомоги. Поліклініки трансформуються в консультативно- діагностичні центри. Я вважаю, що в кожному районі повинно бути сучасне діагностично-лікувальне обладнання: МРТ, апарати УЗД, широкий спектр рентгенологічної та ендоскопічної апаратури, а також потужні лабораторії. Допоки ми не виконаємо цих завдань, стаціонарів не можна чіпати — це досить небезпечно. Зайві ліжка треба скорочувати, однак не слід поспішати з переведенням вторинного рівня меддопомоги на так звані окружні лікарні.

У перспективі замість 20 стаціонарів, які працюють в області, залишиться всього шість — один у Тернополі і п’ять у районах. Для реалізації цих планів знадобиться близько десяти років. Поспіх у цій справі неприпустимий.

— Тернопільська університетсь­ка лікарня — перша в Україні. 

— Ми її створили на базі обласної. Для цього довелося ухвалювати два рішення обласної ради — це був унікальний випадок, коли шість різних партій, попри всі протистояння, дружно проголосували «за». Це справж­ня модель університетської лікарні. Я глибоко переконаний: без таких лікарень неможливо реформувати систему охорони здоров’я країни.

— Що змінилося відтоді, як на фасаді поміняли табличку? 

— Мабуть, найголовніше те, що нас ніхто вже не сприймає як гостей, нарешті ми спокійні за свої клінічні бази. Університет вкладає кошти в навчальний процес, встановлюємо в лікарні апаратуру, яка потрібна і для нав­чан­ня, і для лікувального процесу.

Створено правління лікарні, до якого входять головний лікар, його заступники, а також проректор університету з лікувальної роботи, котрий, згідно зі статутом, має право накласти вето на будь-яке рішення. Є також наглядова рада, яка вирішує кардинальні питання: розвитку, фінансування, а також кадрові. Важли­во, що голова наглядової ради, знову-таки згідно зі статутом, обирається на конкурсній основі таємним голосуванням із числа членів вченої ради університету.

— Найголовніше — хто фінансує університетську лікарню?

— Фінансування, як і раніше, за рахунок обласного бюджету.

— В наших умовах це справді революція, адже всі вважають, що університетську лікарню повинен утримувати саме університет. 

— Скільки зусиль коштувало довести, що ніде у світі такого немає, щоб університетська лікарня була структурним підрозділом медичного університету. Ми вивчали досвід багатьох країн, а взірцем слугував Віденський університет. Там, як і в нас, навчається майже 4 тис. студентів. На цьому аналогії, щоправда, закінчуються: бюджет Віденського університету — 20 млн. євро, які виділяє держава. На університетську лікарню, яку утримують за рахунок столиці, витрачають 1 200 млн. євро. Об’єкти не підпорядковані один одному — вони взаємодіють на основі кооперації та інтеграції. Ми використали досвід не лише Відня, а й Лейпцига, в якому все побудовано виключно на принципах кооперації. Наші німецькі колеги переконані, що саме така модель співпраці необхідна для запровадження страхової медицини. Для нас це дуже важливо.

— У медичному університеті нелегко навчатися, студенти шукають різні шляхи, аби успішно скласти сесію. І мо­ва не лише про те, що в «заліковки» вкладають купюри. Часом навіть принципові викладачі змушені підвищувати бали, коли цього вимагає декан, якому зателефонував чийсь дуже впливовий татусь. Кажуть, що корупцію тут перемогти неможливо. 

— Репресивними методами нічого не досягнеш. Ми вирішили запозичити досвід кращих європейських університетів, зокрема віденського. Наша методика докорінно відрізняється від методик інших медуніверситетів — після того як вдалося запровадити нову систему, ми перестали приймати іспити на кафедрах.

— Ви доручили це робити розумним машинам, які неможливо підкупити?

— Так. Сьогодні вже маємо отримати сертифікат захисту інформації. Втрутитись у систему — я вам гарантую — не може ні­хто.

— Але ж і свої можуть постраждати? Машині все одно, хто складає тести — дитина сільсь­кого фельдшера чи університетського професора.

— Якось заходить до мене заступник декана й усміхається: «Мій син із восьми модулів половини не здав. Це погана новина. Але є три хороші. Син зрозумів, що вчити треба старанніше і розраховувати передусім на свої знання. Його стали поважати в групі — студенти мають загострене почуття справедливості». — «А третя новина?» — цікавлюся. — «Син декана теж не все склав з першого разу».

— Кажуть, навіть син директора центру незалежного тестування не зміг скласти іспит. Це правда чи народна творчість?

— Правда. Батько нічим не міг зарадити.

— Тестування часто критикують: мовляв, навіть двієчники можуть відгадати правильні відповіді. Як побудовано зав­дання — врятує інтуїція чи ні? 

— Нині маємо їх три типи, незабаром додамо нові. Є завдання, де з п’яти варіантів необхідно вибрати правильну відповідь. Є ситуаційні завдання, графічні. На малюнку з анатомії, наприклад, треба знайти й назвати, що позначено певною цифрою. Або визначити, під яким номером зображено, скажімо, певну судину чи м’яз. Тут не відгадувати, а знати треба. Все це допомагає досягти об’єктивності в оцінюванні знань студентів.

— А якщо студент не згоден з результатами тестування? Що робити, коли всі спроби «завалив» ? 

— У таких випадках іспит складають комісії, до якої входить 12 викладачів. Кожен з них повинен поставити підпис у відомості, тож уплинути на результат досить складно.

— Які тенденції виявило тестування?

— Найгірше складають першокурсники — вчорашні школярі ще не вміють вчитися так, як того вимагає університет. Як правило, контрактники мають результати удвічі-втричі гірші, ніж бюджетники. На третьому курсі їхні результати поліпшуються і вирівнюються, а раніше це було аж на п’ятому курсі. Діти починають старанніше вчитися, бо переконалися, що іншого шляху немає, ніхто не може вплинути на їхні оцінки, крім них самих. Ми, власне, цього й домагалися.

Є ще одна тенденція — менше занять пропускають. Раніше я дивувався, коли в європейських університетах казали, що у студента температура, а він біжить на пари. У нас тепер те саме, бо студенти переконалися, що кредитно-модульна система легко виявляє тих, хто прогулює чи лінується вчитися.

— Складно було запроваджувати тестування? Адже це навантаження для викладачів, а дехто з них іще й матеріально «постраждав» — зникло джерело додаткового фінансування.

— За п’ять років підготували понад 700 тисяч тестів. Викладачі дійсно провели значну роботу. Дуже заважало те, що до нас зверталися впливові люди і навіть організації, аби замовити слівце за «своїх» студентів. А я щоразу пояснював: ні ректор, ні декан, ні хтось інший не може вплинути на процес — система виключаєбудь-яке втручання. Іноді мені «радили»: «Шукай нову роботу!».

Нічого, вистояли. Викладачі все зрозуміли, підтримали.

Сьогодні наш студент кроку не ступить без комп’ютера. Ко­жен має логін і пароль, за якими він заходить на університетський сайт, щоб отримати інформацію. Ми створили електронну бібліотеку, де студент будь-якого курсу може знайти матеріали для самостійної роботи з будь-якого предмета. Він отримує інтегровану інформацію, підготовлену викладачами у вигляді текстів, слайдів та відеофільмів. Роботу проведено колосальну. Я це знаю, бо витратив чимало часу у вихідні, доки підготував 60 тем. А після того нагадав викладачам, що вони повинні зробити по 20—30, залежно від програми. До речі, матеріали викладено трьома мовами — українською, російською та англійською. У нас усе базується на комп’ютерних технологіях. І без перебільшення можу сказати, що це поставлено не гірше, ніж в університетах Європи і США.

Ми ретельно вивчали досвід розвинених країн і мали змогу переконатися, що додипломна освіта в Україні — європейського рівня, а післядипломна — дуже відстає.

— Чому так? 

— Бо післядипломна освіта формується на базі добре оснащених лікарень, яких нам бракує. Маю сорок років лікарської практики і весь час спостерігаю повне безглуздя — кошти, вкрай потрібні на обладнання, витрачаються на утримання зайвих ліжок. Я дуже не хочу, щоб мої студенти колись сказали: «Ректор свого часу розповідав нам про безглуздя в системі медицини, відтоді минуло сорок років, а ми спостерігаємо те саме». Гадаю, настав час це змінити.