Якими препаратами лікують COVID-19 в Україні: аналізуємо оновлений український протокол

У квітні 2020 року Міністерство охорони здоров’я затвердило єдиний протокол лікування COVID-19.

Потім його декілька разів оновлювали – деякі препарати забирали через їхню неефективність або навіть небезпечність.

Станом на жовтень його значно переписали, тож “Українська правда. Життя” вирішила розібратися, які ліки залишилися в протоколі та чи допомагають вони боротися з COVID-19.

Далі, разом з інфекціоністом Євгенієм Щербиною, розбираємо такі препарати (послідовність відповідає протоколу):

• “Фавіпіравір”, використовується для пацієнтів при середньому або критичному перебігу захворювання на коронавірусну хворобу;
• “Гідроксихлорохін” – для пацієнтів при середньому ступені тяжкості;
• “Дексаметазон” та інші кортикостероїди – при тяжкому або критичному перебігу;
• “Ремдесивір” – при тяжкому чи критичному перебігу;
• “Тоцилізумаб” – при тяжкому чи критичному перебігу;
• “Озельтамівір” – тільки при ко-інфекції вірусу грипу і тільки для дітей.

“Фавіпіравір”

Це противірусний препарат. Спершу його розробили для боротьби з грипом.

“Фавіпіравір” блокує здатність вірусу копіювати свій генетичний матеріал.

В початковому варіанті українського протоколу лікування COVID-19 “Фавіпіравіру” не було.

“Зміни зроблено на основі нових даних японського, австрійського та інших світових регуляторів за результатами наради українських експертів”, – повідомляло МОЗ, коли додавало в протокол цей препарат. 

“Фавіпіравір” тестували у Китаї на 340 пацієнтах з помірним протіканням хвороби.

Проте, за заявою японського чиновника міністерства охорони здоров’я, цей препарат не показав свою ефективність у тих, хто мав важчі прояви хвороби.

Невелике дослідження в березні показало, що “Фавіпіравір” може допомогти очистити дихальні шляхи від коронавірусу. Наразі проводять більш масштабні рандомізовані випробування.

15 березня препарат схвалили для лікування в Китаї, а 20 червня – в Індії.

У протоколі лікування COVID-19 Гарвардської медичної школи “Фавіпіравіру” немає, проте в рекомендаціях вказано, що за певних умов пацієнти можуть брати участь в клінічному дослідженні препарату щодо ефективності в лікуванні COVID-19.

Автори огляду досліджень ефективності “Фавіпіравіру” проти COVID-19 стверджують, що препарат має механізм дії, аналогічний іншому препарату, який використовують при коронавірусній інфекції – “Ремдесивіру”, але дані щодо його ефективності менш переконливі. Тим не менш, його варто розглядати для лікування легких і помірних випадків COVID-19.

Проте інфекціоніст Євгеній Щербина радить не порівнювати ці два препарати, оскільки ефективність “Ремдесивіру” проти COVID-19 теж сумнівна. Про це ми розповідаємо нижче.

“Не треба сильно рівнятися на “Ремдесивір”, тому що він не має якогось “вау” ефекту, можливо, його скоро виключать з протоколів. Наразі він працює так собі. 

Одна справа, коли ви доказали ефективність цього препарату, а інша справа, коли ви кажете, що він приблизно такий самий, як “Ремдесивір”, – пояснює експерт. 

В Україні вирішили виробляти препарат на основі фавіпіравіру. Одна із компаній подала до Державного експертного центру при МОЗ документи на реєстрацію цього препарату.

Також “Фавіпіравір” планує надіслати Україні Японія.

Проте лікар-інфекціоніст стверджує, що на сьогодні доказів, що “Фавіпіравір” хоч якось знижує смертність від коронавірусу, немає. 

Тому зараз його рекомендують використовувати лише в рамках дослідження. 

“У “Фавіпіравіру” немає жодних якісних рандомізованих клінічних досліджень, особливо, які були проведені в Європі або в США, які б казали, що препарат дійсно працює і знижує летальність або хоча б тривалість госпіталізації”, – зазначає Євгеній Щербина. 

“Гідроксихлорохін”

Це препарат з групи антималярійних ліків.

“Гідроксихлорохін” також використовують при лікуванні ревматоїдного артриту та системного червоного вовчака.

Спершу “Гідроксихлорохін” був в українському протоколі лікування COVID-19, але згодом його частково виключили: перестали використовувати для пацієнтів з тяжким перебігом COVID-19 та для дітей. 

Нині залишили можливість його застосування для пацієнтів середнього ступеню тяжкості.

Що кажуть про препарат авторитетні організації та дослідження?

21 березня президент США Дональд Трамп виступив із заявою, що “Гідроксихлорохін” у поєднанні з іншим препаратом – “Азитроміцином” (AZ) може змінити ситуацію з пандемією коронавірусу.

30 березня Адміністрація з контролю ліків та харчових препаратів США (FDA) схвалила “Гідроксихлорохін” для деяких пацієнтів з COVID-19.

Проте у квітні дослідження показало, що “Гідроксихлорохін” підвищує ризики смертельних наслідків під час лікування COVID-19.

ВООЗ також попереджала про ризики включення цього препарату в протоколи лікування у листі до українського міністра охорони здоров’я. Це проігнорували.

Цей препарат навіть почали виробляти в Україні, але потім припинили. 

У червні ВООЗ припинила дослідження “Гідроксихлорохіну” на пацієнтах з COVID-19  після того, як нові дані не показали жодної користі у лікуванні хвороби.

Його неефективність підтвердило ще одне вересневе дослідження з малою кількістю учасників – 125-ма. 

Рандомізоване клінічне дослідження показало, що введення “Гідроксихлорохіну” людям відразу після того, як їм поставили діагноз, не зменшувало тяжкість їхнього захворювання.

Відсутність ефекту також показало рандомізоване контрольоване дослідження, в якому брали участь 4716 госпіталізованих в 176 лікарнях Великої Британії.

У США відкликали дозвіл на використання цього препарату. Тепер FDA попереджає, що препарат може спричинити безліч серйозних побічних ефектів для серця та інших органів при використанні для лікування COVID-19.

Ці ліки раніше були в протоколі Гарвардської медичної школи, але з приміткою, що цей документ лише в процесі розробки й його треба вивчити.

Наразі в цьому протоколі вказують не використовувати “Гідроксихлорохін” для лікування COVID-19.

“Гідроксихлорохін доказав свою неефективність. Тому його намагаються ніде не використовувати в розвинутих країнах. Він небезпечний, він робить тільки гірше”, – додає лікар-інфекціоніст Євгеній Щербина.

“Дексаметазон” та інші кортикостероїди

Кортикостероїди часто скорочено називають просто стероїдами. Вони мають широкий діапазон використання через їхню протизапальну та імунодепресивну дії.

“Дексаметазон” внесли в український протокол лікування COVID-19 в червні.

ВООЗ у червні також повідомила, що вважає науковим проривом британське дослідження про його застосування для лікування пацієнтів з важкими формами коронавірусної хвороби.

Відповідно до перших результатів дослідження, для тих, хто перебував на штучній вентиляції легень, ризики смерті знизились з 40% до 28%.

У пацієнтів, які потребували кисень – з 25% до 20%.

Проте покращень у пацієнтів, які не потребували кисню або механічної вентиляції легень при лікуванні дексаметазоном, не було. 

Це препарат, який використовується саме при критичних станах.

У вересні дослідники розглянули результати випробувань “Дексаметазону”, а також двох інших стероїдів, “Гідрокортизону” і “Метилпреднізолону”, які також є в українському протоколі лікування COVID-19.

Вони прийшли до висновку, що стероїди пов’язані зі скороченням смертності серед пацієнтів з COVID-19 на третину.

У Гарвардській медичній школі рекомендують низькі дози системних кортикостероїдів для пацієнтів, які перебувають в критичному стані або потребують додаткового кисню.

Так само ВООЗ рекомендує стероїди для лікування важких і критичних хворих з COVID-19, але не для пацієнтів з легкою формою захворювання.

Загалом ВООЗ вважає “Дексаметазон” безпечним. Оскільки термін лікування цим препаратом має бути коротким, тому навіть у високих дозах кортикостероїди не повинні викликати серйозних побічних ефектів, стверджують в організації.

“Ці препарати працюють тільки у випадку, якщо у людини розвинулася уже тяжка пневмонія. 

Зазвичай це друга половина хвороби. Десь на 7-10 день, якщо відбувається виражена реакція організму на вірус, і організм сам починає пошкоджувати свої легені”, – пояснює Євгеній Щербина.

За його словами, “Дексаметазон” не можна використовувати, якщо людина не потребує кисню. 

“Тобто при легкому перебігу хвороби його використовувати не можна, тому що це може тільки погіршити стан”, – додає лікар. 

“Ремдесивір”

Це противірусний препарат, який також випробовували проти лихоманки Ебола в Африці, але значних тоді результатів не було.

Це ще один з препаратів, який Дональд Трамп назвав “багатообіцяючим”.

У квітні з’явилася інформація від ВООЗ, на основі першого клінічного дослідження, що “Ремдесивір” не показав свою ефективність.

Про це йшлося у звіті, який випадково опублікувала ВООЗ і потім видалила, але його встигло побачити видання The Financial Times.

У документі йшлося, що препарат не поліпшував стан пацієнтів і не зменшував присутність патогена в крові.

Проте згодом Європейське агентство з лікарських засобів (EMA) дало умовний дозвіл на продаж цього препарату для лікування COVID-19.

Їхнє дослідження показало, що пацієнти, які отримували “Ремдесивір”, одужали приблизно через 11 днів, в порівнянні з 15 днями у пацієнтів, які отримували плацебо.

Цей ефект не спостерігався у пацієнтів з легким та помірним перебігом хвороби: час до одужання становив 5 днів як для групи “Ремдесивіру”, так і для групи плацебо.

На основі цих даних американська FDA дозволила застосування “Ремдесивіру” тяжкохворим пацієнтам, які потребують додаткового кисню.

У серпні FDA розширила дозвіл використання “Ремдесивіру” для всіх хворих після того, як дослідники виявили, що на пацієнтів з менш тяжкими формами COVID-19 препарат мав незначний позитивний вплив.

Цей крок розкритикували деякі експерти, які заявили, що розширення використання “Ремдесивіру” відбулося без вагомих доказів.

У жовтні ВООЗ опублікувала препринт найбільшого рандомізованого клінічного дослідження Solidarity (багатонаціональне клінічне дослідження III-IV фази, організоване ВООЗ та її партнерами для порівняння чотирьох неперевірених методів лікування госпіталізованих людей з важкою формою COVID-19 – авт.), де вивчали дію “Ремдесивіру” .

Коли дослідники дали препарат 2750 госпіталізованим пацієнтам з COVID-19, вони отримали невтішні результати.

Дослідження не надало доказів зниження смертності від “Ремдесивіру”, зокрема, для пацієнтів, під’єднаних до апаратів ШВЛ, а також зменшення терміну їхнього перебування в лікарні.

Однак дослідження ВООЗ ще не пройшло рецензування, що означає, що воно не отримало незалежної оцінки від інших експертів.

Висновки ВООЗ були опубліковані через тиждень після того, як виробник ліків Gilead Sciences опублікував остаточні дані про своє великомасштабне дослідження цього препарату.

Рецензоване та рандомізоване дослідження за участю 1060 пацієнтів, госпіталізованих з COVID-19, показало, що “Ремдесивір” сприяє значному зниженню смертності серед тих, хто перебуває на ранніх етапах отримання кисневої підтримки.

Генеральний директор Gilead Sciences Деніел О’Дей сказав, що препарат також запобігає “погіршенню стану” і “переходу на додаткову кисневу підтримку”.

Але результати не показали статистично значущого зниження показників смертності серед всіх пацієнтів, які брали участь в дослідженні.

22 жовтня FDA схвалила цей препарат для лікування COVID-19 дорослих і дітей у віці від 12 років і вагою не менше 40 кілограмів, які потребують госпіталізації.

Проте у Гарвардській медичній школі рекомендують “Ремдесивір” тільки для екстреного використання для госпіталізованих пацієнтів з COVID-19, які відповідають певним критеріям.

Європейське агентство з лікарських засобів вирішило, що переваги препарату більші, ніж ризики, і що його можна використовувати в ЄС. Планують закупити 500 тисяч курсів лікування “Ремдесивіром”.

Нині “Ремдесивір” застосовують для екстреного використання у таких країнах, як США, Японія, Австралія, країни ЄС (Франція, Іспанія, Хорватія, Румунія).

Найближчим часом в Україну прибуде перша партія препарату – близько 14 тисяч флаконів, повідомляють у МОЗ.

Загалом у МОЗ хочуть закупити 28 200 одиниць лікарського засобу для лікування 4 700 пацієнтів із середньою та важкою патологією перебігу COVID-19.

“Молодці, що закупили, але невідомо, що закупили. Краще б закупили кисневі концентратори та апарати ШВЛ, й кисень би провели по лікарнях. 

А закупили те, що скоріш за все, не буде нам потрібно”, – так відреагував лікар-інфекціоніст на закупівлю “Ремдесивіру” МОЗом.

Лікар припускає, що згодом цей препарат можуть виключити із протоколів лікування в США та в Європі.

“Ми знаємо, що “Ремдесивір” трохи скорочує тривалість захворювання, але він не знижує летальність. 

Можливо, якщо його використовувати на ранніх етапах, буде краще, бо це противірусний препарат, але поки що ми цього не знаємо. 

А коли людина вже потребує кисню чи підключення до апарату ШВЛ, там уже немає вірусу в організмі, там уже йде стадія, коли організм сам себе пошкоджує”, – пояснює Євгеній Щербина.

“Тоцилізумаб”

Це ліки проти ревматоїдного артриту.

У світі завершено 8 клінічних випробувань цього препарату. 

Національна комісія охорони здоров’я Китаю включила використання “Тоцилізумабу” в рекомендації лікування пацієнтів з COVID-19.

“Тоцилізумаб” був зазначений серед препаратів для лікування COVID-19 в дослідженні великих лікарень США, в ході якого було встановлено, що аномальні результати аналізів печінки спостерігалися у більшості госпіталізованих пацієнтів з COVID-19 і можуть бути пов’язані з гіршими клінічними результатами.

29 липня компанія Roche заявила, що її рандомізоване подвійне сліпе дослідження препарату при лікуванні пневмонії у пацієнтів з COVID-19 не показало ніяких результатів.

21 жовтня було опубліковане інше рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, в якому брали участь 243 учасники. Воно показало, що “Тоцилізумаб” не ефективний для запобігання інтубації або смерті помірно хворих госпіталізованих пацієнтів з COVID-19″.

У Гарвардській медичній школі повідомляють, що жодне з відомих досліджень не підтверджує ефективність або безпеку цього препарату проти COVID-19. Необхідні великі рандомізовані контрольовані дослідження, які ще тривають.

“На сьогодні дані кажуть, що “Тоцилізумаб” неефективний в плані зниження летальності. 

Тому сенс його використання наразі невідомий. 

Можливо, якісь нові дослідження покажуть, що його треба використовувати в якихось інших випадках, у тяжких хворих, але наразі ми знаємо, що ефект дуже слабкий”, – розповідає про “Тоцилізумаб” Щербина.

“Озельтамівір”

Цей препарат в українському протоколі лікування COVID-19 радять призначати тільки дітям при ко-інфекції вірусу грипу.

“Озельтамівір” є противірусним препаратом, активним проти всіх вірусів грипу, що циркулюють на сьогодні та інфікують людей.

Цей засіб МОЗ масово закупило у 2009 році під час пандемії свинячого грипу.

В протоколі Гарвардської медичної школи та в рекомендаціях міжнародних організацій немає інформації щодо ефективності такого призначання.

Лікар інфекціоніст Євгеній Щербина підтверджує, що “Озельтамівір” не можна використовувати для лікування коронавірусу.

“Озельтамівір” навіть теоретично працювати не може, тому що він не працює на інші віруси, окрім грипу. 

Досліджень, які доводять ефективність проти коронавірусу, немає. Якщо є коінфекція коронавірусу та грипу, тоді ми використовуємо “Озельтамівір”, або якщо це просто грип”, – додає Щербина.

***

Поки що вносити в український протокол лікування COVID-19, на думку лікаря-інфекціоніста, нічого не потрібно. Але декілька препаратів треба звідти забрати.

“З тих препаратів, які включені в наш український протокол, треба прибрати “Фавіпіравір” та “Гідроксихлорохін”, оскільки “Гідроксихлорохін” доказав свою неефективність, а “Фавіпіравір” ще не доказав свою ефективність. 

“Тоцилізумаб” також, на жаль, на сьогодні не має тієї ефективності, на яку розраховували. 

Те, що нормально в цьому протоколі – так це кортикостероїди і “Дексаметазон”, – вважає інфекціоніст. 

Лікар попереджає, що жоден з препаратів, які внесені в протокол, не можна використовувати для самолікування вдома. Це стосується і тих лікарських засобів, які працюють.

Катерина Хорощак, УП.Життя