Пити чи не пити молоко? Новий погляд на стару проблему від тернопільських науковців

Молоко як джерело харчування завжди існувало саме для того, щоб вигодувати новонароджену дитину, бо іншої альтернативи вижити нащадку не було. У більшості дітей раннього віку є достатня кількість ферменту, який розщеплює лактозу (молочний цукор) грудного молока. Але коли людина дорослішає, вироблення цього ферменту знижується, здатність засвоїти лактозу зменшується або зовсім зникає. На Землі 3/4 популяції людей не здатні засвоїти лактозу в дорослому віці. Тоді навіщо дорослі п’ють молоко та чому їм так складно його засвоїти? Крім того, багатьох батьків цікавить питання: наскільки безпечним для дитини є молоко й чи може бути непереносимість цього популярного та незамінного виду харчування в ранньому віці? Отже, давайте з’ясуємо ці питання, та поговоримо про непереносимість молока. Хоча правильніше буде сказати – непереносимість лактози, що складається з двох простих цукрів – галактози та глюкози.

Непереносимість молочного цукру (або лактазна недостатність) – це захворювання, яке характеризується появою частих рідких випорожнень, пов’язане з вродженим або набутим дефектом ферменту лактази (тобто того ферменту, що обумовлює порушення розщеплення, засвоєння та транспорту молочного цукру в тонкій кишці). Крім цього, в усьому світі існує ще й проблема алергії на білкові компоненти молока, яка частіше проявляється, на відміну від дорослих, саме в дитячому віці.

Лактазна недостатність (ЛН) може бути первинною та вторинною. Первинна ЛН, що виникає при збережених ентероцитах (тобто клітинах, що покривають зсередини стінку тонкої кишки) внаслідок зниження активності лактази, має декілька клінічних варіантів: спадково детермінована, транзиторна (або тимчасова), що спостерігається переважно в недоношенних і незрілих на час народження дітей, а також ЛН дорослого типу. Вторинна ЛН обумовлена зниженням активності лактази внаслідок пошкодження ентероцитів. Причинами пошкодження ентероцитів є імунні, алергічні, атрофічні та запальні процеси в травному тракті (синдром надмірного бактеріального росту (порушення мікробіоти кишки, стара назва – дисбактеріоз), лямбліоз, целіакія, запальні захворювання кишківника, зниження довжини тонкої кишки після її резекції або вроджений синдром короткої кишки.

Первинна (або вроджена) відсутність ферменту лактази – дуже рідкісне захворювання, що має два фенотипи. При першому клінічні прояви з’являються з перших днів життя дитини від початку вигодовування грудним молоком або штучною молочною сумішшю на основі цільного коров’ячого молока. При другому фенотипі перебіг захворювання значно легший, частіше проявляється в дітей старшого віку відмовою від вживання молочної їжі, яка викликає в них нудоту, блювоту, пронос, здуття живота, загальну слабкість, в’ялість, зниження працездатності.

Основні клінічні симптоми ЛН у новонароджених і дітей грудного віку: виражене занепокоєння малюка, здуття живота та підвищене газоутворення, пронос у вигляді значної кількості рідких, жовтих, частково перетравлених, інколи пінистих випорожнень, що виникають через декілька хвилин після початку годування грудним молоком або молочною сумішшю, які містять лактозу, причому в дитини переважно збережений апетит. Запах випорожнень виражений, кислий, проте не смердючий, патологічні домішки у ньому відсутні. Кратність дефекації відповідає або є більшою частоти вживання молока протягом доби.

Якщо ЛН діагностується пізно й не корегується, то неперетравлена лактоза може стати субстратом для гнилісної мікрофлори, суттєвий ріст якої буде пригнічувати фізіологічні бактерії, що призведе до формування порушення мікробіоти кишківника. При поєднанні ЛН зі зниженою кількістю молочнокислих бактерій у кишківнику дитини пронос може виникати й при невеликій кількості лактози, яка надійшла з їжею. Порушений хімічний склад кишкового вмісту, зрушення рН середовища в лужний бік буде ще більше погіршувати функції лакто- та біфідобактерій, при цьому випорожнення можуть мати патологічні домішки у вигляді зелені та слизу. Такі стани можуть спостерігатися в дітей, які тривалий час отримували антибактеріальну терапію та при вторинній ЛН на тлі кишкових інфекцій. У новонароджених і дітей грудного віку на тлі діареї з’являються ознаки зневоднення, попрілості, зниження темпів збільшення маси тіла, відставання у нервово-психічному розвитку, тобто білково-енергетична недостатність (гіпотрофія).

Симптоми ЛН у дорослих залежать від того, яку кількість лактази може виробляти організм, та виникають від півгодини до півтори години після потрапляння молочного цукру до організму. Йдеться про: здуття та бурчання в животі, значне відходження газів, біль (переважно переймоподібний) внизу живота, пронос, нудоту, блювання. Ознаки непереносимості молока переважно посилюються з віком, тобто якщо в дитинстві людина пила молоко, їла сметану й морозиво, а зараз не може, то це фізіологічне явище.

При алергії на молочний білок симптоми виникають від кількох хвилин до кількох годин після потрапляння молока до організму. Першими з’являються кропив’янка, утруднене дихання, блювання. Відтак доєднуються такі ознаки: пронос (іноді з домішками крові), переймоподібний біль у животі, кольки, нежить і сльозотеча, кашель і хрипи під час дихання, висипка навколо рота.

Як відрізнити непереносимість молока та алергію на нього? Непереносимість наростає з віком, алергія виникає у ранньому віці; при непереносимості виникають симптоми ураження шлунково-кишкового тракту, а при алергії – ще проблеми з диханням і шкірою; симптоми непереносимості (якщо це не первинна ЛН) розвиваються поступово та залежать від кількості лактози, що надійшла до організму, а при алергії – швидко, навіть при потраплянні мінімальної кількості молочного білку; лактазна недостатність не проявляє себе при вживанні кисломолочних продуктів, при алергії на молочний білок прояви алергії виникають при вживанні будь-яких молочних продуктів.

Діагностика ЛН, що традиційно використовують у вітчизняній практиці, достатньо інвазивна, а застосування деяких тестів у дітей грудного та раннього віку обмежене, особливо на тлі вираженої клінічної симптоматики. Так, у новонароджених і дітей раннього віку не можуть бути використані водневий дихальний тест і тест навантаженням лактозою, бо мають провокаційний характер і можуть спровокувати важку дегідратацію внаслідок розвитку або посилення діареї, яка вже є, як реакції на введення лактози. Крім того, водневий тест не інформативний у дітей перших трьох місяців життя, бо вміст водню в повітрі, яке видихається, у здорових дітей цього віку відповідає такому в дорослих при ЛН. Саме тому в дітей раннього віку лікар повинен орі-єнтуватися на клінічну картину захворювання, а також дані анамнезу (непереносимість молочних продуктів у родичів, виникнення клінічних симптомів після вірусної чи бактеріальної кишкової інфекції, тривалого прийому антибіотиків тощо). Які допоміжні засоби діагностики в них може бути використане визначення рН калу (в нормі 5,5 і вище) та ефективність корекції дієти, а саме вигодовування дитини безлактозними сумішами. Для діагностики вродженої лактазної недостатності в дітей більш старшого віку (крім характерної клініки, анамнезу та зникнення симптомів після введення безлактозного харчування) необхідно використовувати такі методи діагностики: водневий дихальний тест з лактозою, навантажувальні тести з лактозою, глюкозою й галактозою, визначення вуглеводів у калі та його рН, визначення активності лактази в біоптаті тонкої кишки (біопсію проводять під час ендоскопічного обстеження).

Останніми роками набув значної популярності метод генетичної діагностики ЛН, але він потребує роз’яснень. Аналіз на поліморфізм 13910 С/Т не дозволяє діагностувати вроджену лактазну недостатність, адже досліджує не структурний ген лактази (LCT), а те, який нуклеотид знаходиться в межах регуляторної ділянки на віддалі від гену LCT в положенні 13910 – цитозиновий чи тімідиновий. Отже, цей аналіз дозволяє лише прогнозувати, чи в зрілому віці у даного пацієнта буде спостерігатися персистенція лактази, чи у нього буде наявна ЛН дорослого типу. Тобто, ген С/С дозволяє спрогнозувати, чи у цього пацієнта в дорослому віці буде лактозна непереносимість. Генотипи С/Т чи Т/Т дозволяють прогнозувати персистенцію лактази. Поліморфізм 13910 С/Т – це маркер, який дозволяє виявити лактозну непереносимість, оцінити ризик розвитку остеопорозу, спрогнозувати развиток лактозної непереносимості у дітей, які старші 1,5 року.

Основний метод лікування ЛН – своєчасно та правильно організована дієтотерапія. При первинній ЛН в раціоні новонародженого малюка взагалі не повинно бути грудного молока, а в разі штучного вигодовування – сумішей на основі коров’ячого молока або молока інших тварин. Дієта повинна бути суворо безлактозною з використанням спеціалізованих сумішей (на основі молочного білка (казеїну), гідролізату білків молочної сироватки з високим ступенем гідролізу. При вторинній ЛН головну увагу приділяють лікуванню основного захворювання, яке призвело до ушкодження ентероцитів і зниження їх функціональної активності. Водночас слід підкреслити, що цілком виключати лактозу з раціону харчування дитини не слід, враховуючи її пребіотичні властивості, як одного з важливих чинників формування нормального біоценозу кишківника. Крім того, лактоза є основним джерелом надходження до організму галактози, яка необхідна, особливо дітям перших місяців життя, для формування центральної нервової системи та сітківки ока. Лактоза сприяє кращому засвоєнню кальцію й магнію, знижує ризик виникнення анемії та рахіту. Невелика кількість лактози сприяє стимуляції виробленню власного ферменту лактази. В дітей грудного віку для збереження природного вигодовування оптимальним способом зниження надходження лактази до організму є використання ферментованого грудного молока. Для ферментації жіночого молока невелику кількість попередньо зцідженого молока змішують з одним з комерційних препаратів лактази. Годування починають з ферментованого молока, а потім дитину догодовують з грудей. Дітям, які перебувають на змішаному або штучному вигодовуванні, слід підібрати харчування з максимальним вмістом лактози, яке не викликає появи клінічних симптомів ЛН і підвищеного рівня вуглеводів у калі. Годування починають з низьколактозної, а закінчують – стандартною сумішшю або сумішшю на основі частково гідролізованого білка.

Отже, якщо немає ознак непереносимості молока чи алергії на нього, то цей продукт можна вживати. Але якщо із засвоєнням молока є проблеми, то варто від нього відмовитися, але не потрібно забувати про корисні молочні продукти (вершкове масло, кефір, сир, сметану, йогурт).

Олександра ШУЛЬГАЙ,

доцент кафедри дитячих хвороб з дитячою хірургією,

Анна КАБАКОВА,

завідувач ІІ педіатричного відділення ТОДКЛ,

кандидат меднаук

Джерело: Медична академія