Епідситуація щодо туберкульозу в Тернопільській області залишається складною і непередбачливою

08:00 | 19.03.202121:28 | 18.03.2021 Redaktor 0 Views

З одного боку, за останні 5 років як в державі, так і в нашій області реєструється зниження захворюваності. Проте за 2016 рік захворюваність на вперше діагностований туберкульоз (ВДТБ) зросла на 16,7% (в абсолютних числах з 409 до 475). Як результат, область мала найбільший приріст захворюваності на рівні держави, але продовжувала відноситись до 3-х територій із найнижчим показником захворюваності. У 2020 році захворюваність на ВДТБ зменшилась з 34,4 до 18,2 (48%), захворюваність на ВДТБ+РЕЦИДИВИ з 42,0 до 21,49 (50%).

Захворюваність на всі форми активного туберкульозу в Тернопільській області за 2012-2020 роки

У 2020 році зниження відмічено у 15 районах та м.Тернопіль.

Найвищий показник захворюваності на 100 тис. населення зареєстрований у Тернопільському (32,9), Шумському (27,3), Теребовлянському (45,9), Лановецькому(27,6), Монастириському (26,5), Заліщицькому (26,7) районах.
Найнижчий показник у Чортківському (5,5), Бучацькому (11,1) районах при обласному – 18,2 на 100 тис.нас.

При оцінці епідситуації необхідно враховувати, що за даними ВООЗ в Україні щороку своєчасно недовиявляється 22,5% випадків захворювання на ТБ, що сприяє подальшому його поширенню. У зв’язку з пандемією коронавірусної інфекції відсоток недовиявлених хворих на туберкульоз є ще більшим.

Питома вага вперше виявлених хворих з бацилярними формами легеневого туберкульозу становить 75,2%, що є негативною епідеміологічною ознакою, так як такі хворі є основним джерелом інфекції і несуть небезпеку для оточуючих.

Варто зауважити, що у 2015-2018 роках даний відсоток коливався у межах 60-64%.

В розрізі районів питома вага бацилярного туберкульозу становила: у Підволочиському р-ні –100%, Заліщицькому р-ні – 100%, Підгаєцькому р-ні – 100%, Лановецькому р-ні – 83,3%, Монастириському – 83,3%.

Негативною прогностичною ознакою є реєстрація деструктивних форм туберкульозу, питома вага яких протягом останніх років значно виросла і становить 57,0 (у 2017 році – 44,4). В таких районах, як Зборівському, Монастириському – досягає 100%, Підволочиському – 80%, Кременецькому – 75%.

Загалом деструктивні форми становлять 50 і більше відсотків у 12 районах області.

Дані показники свідчать про пізнє виявлення захворювання та можуть надалі відобразитися на показнику ефективності лікування.

У 2020р. значно знизилася реєстрація рецидивів туберкульозу. Захворюваність на рецидиви туберкульозу становить 3,3 на 100 тис. нас. проти 7,6 за 2019рік.

Найвища захворюваність на рецидиви туберкульозу на 100 тис. населення зареєстрована у Козівському р-ні – 8,1, Підволочиському р-ні– 7,2, Теребовлянському – 6,3, що значно перевищує обласний показник.
Не виявлено жодного випадку захворювання на рецидив туберкульозу у Бережанському, Заліщицькому, Кременецькому, Монастириському та Підгаєцькому районах.

Незважаючи на зниження захворюваності серед рецидивів, зросла кількість хворих з бацилярними формами – 85,3% проти 77,5% у 2019р. Аналогічна ситуація із деструктивними формами. Ріст питомої ваги деструктивних форм становить 73,5% проти 61,3%у минулому році. А у таких районах, як Чортківському, Тернопільському, Лановецькому, Збаразькому, Бучацькому, Борщівському, Теребовлянському,бацилярні і деструктивні форми серед хворих на рецидиви туберкульозу становили 100%.

Захворюваність на активний туберкульоз разом з рецидивами серед усього населення Тернопільської області становить 21,5 на 100 тис. нас. (у 2019р. – 42,6на 100 тис. нас.). Зниження захворюваності на ВДТБ+РТБ складає 50%.

Високі та низькі показники захворюваності обумовлені рівнем виявлення хворих первинною ланкою, використанням бактеріоскопічних та флюорографічних обстежень, участю населення в профілактичних оглядах, складною епідемічною ситуацією щодо COVID-19.

Захворюваність серед дітей і підлітків є малоінформативною для аналізу, так як вибірка є недостатньою. Кількість зареєстрованих випадків: діти – 4 випадки проти 2 у 2019 році (по одному в Підволочиському, Бережанському, Борщівському районах та м.Тернопіль), підлітки – 0 випадків проти 4 у 2019 році. Захворюваність на туберкульоз серед дитячого населення області становить 2,0 проти 1,0 на 100 тис.нас.

Особливої уваги заслуговує виявлення випадків позалегеневого ТБ. У 2019р. виявлено 40, а у 2020р. 25 випадків на позалегеневого туберкульозу.

В структурі позалегеневого туберкульозу становлять:

позалегеневий ТБ органів дихання –2 хворих із 25(8%);
кістково-суглобовий – 16 хворих(64%);
туберкульоз периферичних лімфовузлів – 2 хворих (8%);
інші органи – 5 хворих із 25 (20%).

У соціальній структурі хворих із вперше діагностованим туберкульозом у 2020 році, як і в попередні роки, продовжують переважати соціально незахищені верстви населення, зокрема відсоток непрацюючих працездатного віку складає 45,5%, пенсіонерів–18,7%, робітників і службовців – 11,2%, учнів та студентів – 2,2%, медичних працівників – 1,6%, осіб без постійного місця проживання –0%, осіб,які повернулися з місць позбавлення волі, – 0%, інших категорій осіб–19,2%.

Серед вперше зареєстрованих хворих на туберкульоз I-III категорій обліку 7,5% склали хворі, які зловживають алкоголем, та 0,5% – цеспоживачі ін’єкційних наркотиків, що стверджує про нагальну потребу розширення дії програми соціальної підтримки пацієнтів, санітарно-освітньої програми разом з активною участю громадських організацій.

Щодо гендерного поділу захворілих, то переважають особи чоловічої статі –71%, жіночої– 29%.

У віковій структурі населення серед хворих із вперше діагностованим туберкульозом переважають особи працездатного віку – 79%. За віком найбільше виявляється хворих серед чоловіків: 35-44 та 45-54 роки, серед жінок: 35-44 та 65 років і старше, що свідчить про високий соціальний вплив та економічне навантаження.

Захворюваність на ко-інфекцію у Тернопільській області, за підсумками 2020 року, зменшилась на 41,9% і становить 1,73 проти 2,96 на 100 тис. населення(вперше зареєстровані + повторні випадки).

Станом на 31.12.2020р. зареєстровано 18 випадків на поєднану патологію ТБ/ВІЛ.

У 13 пацієнтів поєднану патологію виявлено вперше. Максимальна кількість ко- інфекції зосереджена у м. Тернопіль – зареєстровано 5 пацієнтів на ко-інфекцію, у Бережанському, Збаразькому, Заліщицькому, Теребовлянському районах – по 2 випадки.

Однак охоплення АРТ-терапією все ще залишається недостатнім від потреби на рівні 77,7%(рекомендовано 100% ) з причинивідмови хворих від лікування та важкості стану пацієнтів.

Завдяки налагодженню співпраці фахівців облтубдиспансеру та Центру СНІДу охоплення тестуванням на ВІЛ-інфекцію хворих на туберкульоз становить 100%.

Потребує покращення охоплення ВІЛ-інфікованих хіміопрофілактикою ізоніазидом та організацію профілактичним лікуванням хворих на ко-інфекцію котримоксазолом (88,8%).

В Тернопільській області, як і в Україні, залишається напруженою епідеміологічна ситуація щодо реєстрації пацієнтів IV категорії (це хворі на хіміорезистентний ТБ або мультирезистентний туберкульоз МР ТБ), хоча протягом останнього року значно знизилася захворюваність на МРТБ.

У Тернопільській області протягом 2020р. виявлено 46 хворих на МРТБ, що є на рівні з 2011 роком.

ВООЗ внесла Україну до списку 30 країн світу з найвищим тягарем МР ТБ значним його недовиявленням, що потребує прийняття невідкладних заходів.

Розрахункова кількість виявлених МРТБ хворих повинна складати за висновками ВООЗ: 23% від вперше виявлених хворих і 58% від повторних випадків лікування

Захворюваність на МРТБ у 2020р. становить 4,4 проти 7,8 на 100 тис. нас.у 2019 р.

Найвищу захворюваність на 100 тис. населення на МРТБ зареєстровано у:

Борщівському р-ні – 7,6;
Зборівському р-ні –7,4;
Козівському р-ні – 8,1;
Шумському –6,1.

Найнижчу захворюваність на МРТБ зафіксовано у Теребовлянському р-ні (1,6 на 100 тис.нас.), Бучацькому р-ні (1,6 на 100 тис.нас.).

Рівень МРТБ серед хворих, яким вперше в житті встановили діагноз туберкульозу, залишається високим. Так, у 2014 р. питома вага МРТБ, які перейшли із вперше діагностованого туберкульозу, становила 34%, у 2015 р. – 45%, у 2016 р. – 39%, у 2017р.- 52%. У 2020р. цей відсоток досягнув цифри 54,3%. Серед хворих із повторними випадками діагноз МРТБ виставлено у 45,7% пацієнтів.

Питома вага РРТБ становить 13,0% від загальної кількості хворих IV категорії.

Показник поширеності на всі форми активного туберкульозу за період 2011-2020 років на 100 тис. населення знизився з 100,3 до 23,69.

У всіх районах області забезпечується своєчасне переведення хворих у залишкові зміни (кат.5.1).

Показник смертності від туберкульозу за останні 5 років знижено з 7,7 до 3,6 на 100 тис. населення і залишається найнижчим в Україні. Ця тенденція свідчить про ефективність заходів протидії туберкульозу та пов’язана насамперед з адекватним забезпеченням потреби протитуберкульозними препаратами.

У 2020 р. не зафіксовано випадків смерті від туберкульозу у Бережанському, Заліщицькому та Теребовлянському районах.

Ріст смертності у 2020р., в порівнянні з 2019р., зареєстровано в Зборівському р-ні з 2,4 до 12,4, Підгаєцькому- з 5,5 до 11,3, Шумському- з 0 до 6,1.

Питома вага померлих до одного року спостереження становить 18,4%, до 40 років – 26,3%.

Невтішним є і той факт, що 86,8% померлих – це особи працездатного віку,13,2% – пенсіонери, чоловіки – 94,7%, жінки – 5,3%.

Одним із найважливіших показників щодо ситуації з туберкульозом є визначення епідемічного тягаря, який дає можливість визначити регіони, в яких ситуація щодо туберкульозу найбільш напружена, для надання цілеспрямованої, ефективної технічної допомоги.

Виявлення та діагностика туберкульозу

За даними ВООЗ покращення роботи з виявлення ТБ на первинному рівні, надання медичних послуг та ефективне запровадження сучасних методів лабораторної діагностики ТБ забезпечили збільшення кількості підтверджених нових випадків ТБ мікроскопічним, бактеріологічним, молекулярно-генетичним методами.

Одним з показників, що відображає ефективність організації діагностики туберкульозу, є виявлення випадків з позитивним результатом мікроскопії мазка мокротиння у закладах первинної медико-санітарної допомоги.

З метою дотримання якісних достовірних результатів лабораторних досліджень всі лабораторії успішно пройшли тестування зовнішнього контролю якості.

Практично у всіх районах та м. Тернопіль, крім Шумського, Бережанського та Борщівського р-нів, виявлення випадків туберкульозу з позитивним результатом мікроскопії мазка в закладах ПМСД у 2020 році було незадовільним і не досягло значення, визначеного індикатором загальнодержавної соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз (5 і більше відсотків).

Особливу увагу щодо організації виявлення хворих на туберкульоз на рівні закладів ПМСД необхідно приділити в Гусятинському, Підгаєцькому, Лановецькому, Монастириському, Теребовлянському та Тернопільському районах.

Причиною низького рівня виявлення закладами первинної ланки є неправильний відбір пацієнтів, порушення правил збору мокротиння, незабезпечення транспортування мокротиння з ФАПів та амбулаторій загальної практики сімейної медицини у лабораторії первинного рівня.

В області найбільш поширеним є виявлення туберкульозу за зверненням по медичну допомогу та проведеними профілактичними флюорографічними обстеженнями.

Особливо проблемним залишається виявлення туберкульозу серед дітей.

У 2020 році план проведення туберкулінодіагностики виконаний лише на 11,6%. Виконання плану становило в Лановецькому, Бучацькому районах лише 0,1%, Шумському – 1,2%, Бережанському – 1,6%, в м. Тернопіль – 10,1%. Річний план вакцинації дітей до одного року виконаний на 94,6%.

Для виявлення туберкульозу серед дорослого населення надалі необхідно більш активно використовувати бактеріоскопію, продовжувати практикувати роботу виїзних флюорографів, серед дітей – туберкулінодіагностику.

Результати лікування хворих на туберкульоз

Забезпечення ефективного лікування приводить до припинення подальшого поширення випадків туберкульозу, попередження інфікування МБТ серед здорового населення та є одним із ключових заходів для контролю за туберкульозом.

На формування показника ефективності лікування ТБ впливає як високий рівень смертності у когортах, так і частка випадків з невдалим та перерваним лікуванням та невдачею лікування.

Ефективність лікування серед пацієнтів на чутливий туберкульоз аналізується з числа пацієнтів, які взяті на облік 1 рік назад (тобто в кінці 2020р. за 2019рік) згідно з наказом №657 від 02.09.2009р.«Про затвердження форм первинної облікової документації і форм звітності з туберкульозу та інструкції щодо їх заповнення». Ефективність лікування хворих на МРТБ подається за 2 роки назад (24 місяці тому).

Структура результатів лікування по типах випадків туберкульозу

Структура результату лікування змінюється у бік збільшення «невдачі лікування» у пацієнтів із повторними випадками туберкульозу(рецидиви). Серед пацієнтів з рецидивами туберкульозу збільшується частка тих, які переведені в 4 кат.

Серед вперше діагностованих пацієнтів це 13%, а серед рецидивів – 35%. Аналогічно збільшується питома вага серед померлих у когорті (5,7% серед ВДТБ та 13,5 серед РТБ) та перерваного лікування (5,4% серед ВДТБ та 11,5% серед РТБ). Беручи до уваги дані показники, можемо зробити висновок, що з кожним наступним випадком захворювання на туберкульоз у пацієнта збільшується ризик захворіти на мультирезистентну форму та знижується шанс на ефективне лікування.

Щодо лікування хворих на амбулаторному етапі:

амбулаторне лікування отримали 386 хворих;
261 хворий під контролем диспансерно-поліклінічних відділень ПТЗ;
125 хворих під контролем сімейних амбулаторій;
на супроводі протягом року було 185 хворих;
розпочали лікування на амбулаторному етапі 31 хворий.

Підсумувавши, стверджуємо, що в області є ряд невирішених проблем, які будуть тягнути за собою зростання рецидивів та вперше діагностованого МРТБ, а саме:

відсутність фтизіатрів у багатьох районах області та відсутність навчання з питань діагностики, профілактики та лікування пацієнтів на туберкульоз на амбулаторному етапі серед сімейних лікарів;
недотримання контрольованого лікування на амбулаторному етапі при наданні медичної допомоги хворим на ТБ;
недотримання термінів моніторингу обстежень результатів лікування районними фтизіатрами та сімейними лікарями;
недостатня інформаційно-просвітницька робота з пацієнтами щодо прихильності до лікування;
низька свідомість населення по відношенню до власного здоров’я, що тягне за собою пізнє виявлення та зменшує ефективність результатів лікування.

Впровадження єдиної системи обліку хворих на ТБ

З метою вдосконалення системи управління інформацією у сфері контролю за туберкульозом, у Тернопільській області та в Україні фахівцями УЦКС розроблено та впроваджено Єдиний реєстр хворих на туберкульоз. Фахівці області вперше ознайомилися з програмою у 2010 році. Однак, усі випадки туберкульозу почали реєструвати тільки з 2013року. З моменту функціонування Єдиної електронної бази хворих на туберкульоз фахівцями області (станом на 01.03.2021р.) до реєстру внесено7056 випадків, з них 281 зареєстровано у 2020р.

Згідно з рекомендаціями УЦКС,ведення Електронного реєстру хворих повинне забезпечуватися лікуючими лікарями та районними фтизіатрами, а верифікацію даних проводять працівники відділу моніторингу і оцінки (МІО).

З 2015 року активно ведеться модуль «Препарати». На обласному рівні призначено 2 осіб, які відповідають за цей розділ роботи.
У IV кварталі 2016р. запроваджено оновлену схему реєстрації пацієнтів в Електронному реєстрі: після підтвердження діагнозу ТБ на ЦЛКК лікуючий лікар пише повідомлення згідно з інструкцією заповнення. Для того, щоб інформація була повною, вона перескановується та відправляється в електронному вигляді на район. Районний фтизіатр або фтизіатр КНП«Тернопільський регіональний фтизіопульмонологічний медичний центр» ТОР, який закріплений за відповідним районом, протягом 2-3 днів реєструє пацієнта та переводить на лікування у стаціонарне відділення відповідного лікувального закладу.
Лікуючий лікар стаціонару несе відповідальність за якість заповнення реєстру тільки за період перебування пацієнта у стаціонарі. При виписці пацієнта зі стаціонару лікуючий лікар переводить пацієнта в Електронному реєстрі до іншого лікувального закладу(в районний тубкабінет).
Випадки хворих на туберкульоз в Електронному реєстрі закриваються тільки районними фтизіатрами.

Фахівцями УЦКС постійно оновлюються усі модулі Реєстру, а це відповідно потребує постійного вдосконалення навичок на навчальних семінарах та тренінгах як на національному, так і на обласному рівнях.

З 2019 року фахівці лабораторії активно наповнюють базу ЕР у «Лабораторному модулі».

Основні завдання та заходи в сфері протидії ТБ на регіональному рівні

Забезпечити диференційоване формування груп підвищеного ризику захворювання на ТБ та їх повного охоплення діагностикою ТБ на рівні ПМСД з використанням флюорографічних, бактеріоскопічних обстежень та туберкулінодіагностики.
Здійснювати систематичний скринінг, що включає активне виявлення випадків ТБ та відстеження осіб, які знаходяться в контакті з хворими, в тому числі серед груп високого ризику захворювання на ТБ із залученням ПМСД та неурядового сектору.
Організувати належним чином місця збору мокротиння та транспортування матеріалу на дослідження із закладів первинної ланки в лабораторії першого рівня.
Забезпечити виконання Уніфікованого клінічного протоколу «Туберкульоз» в протитуберкульозних закладах та установах загальнолікарняної мережі в питаннях виявлення діагностики та лікування хворих.
Забезпечити соціальну підтримку хворих на ТБ, орієнтовану на потреби пацієнта та членів їх родин, з метою забезпечення прихильності до лікування за кошти місцевих бюджетів із залученням громадського суспільства.
Організувати надання медичної допомоги хворим на ТБ на амбулаторному етапі з забезпеченням щоденного контрольованого лікування, в тому числі і відео-ДОТ.
Забезпечити проведення тестів медикаментозної чутливості до ПТП у 100% хворих на легеневий ТБ, в тому числі із 100% охопленням молекулярно- генетичними методами дослідження.
Забезпечити 100% доступ хворих на ТБ до консультування та тестування на ВІЛ – інфекцію.
Забезпечити проведення профілактичного лікування серед людей, які живуть з ВІЛ після виключення активного ТБ.
Забезпечити 100% доступ хворих на ТБ/ВІЛ до раннього та контрольованого лікування АРТ та профілактичного лікування котримоксазолом.
Забезпечити на належному рівні фармаконагляд та реєстрацією побічних реакцій на протитуберкульозні препарати.
Забезпечити своєчасне введення хворих в Електронний реєстр.
Запровадити сучасні заходи з інфекційного контролю, спрямованих на запобігання поширенню захворювання на ТБ у закладах охорони здоров’я, місцях довгострокового перебування осіб і проживання хворих з ТБ та зміцнити матеріально-технічну базу протитуберкульозних закладівпісля проведення їх оптимізації.
Організувати інформаційно-просвітницьку роботу щодо обізнаності населення про проблеми туберкульозу та формування прихильності до обстеження та лікування за участю громадських організацій.
Вносити зареєстровані та проліковані випадки туберкульозу в електроннусистему охорони здоров’я.