Лазерное лечение обыкновенных угрей

Традиционные медицинские методы лечения обыкновенных угрей включают различные местные и пероральные препараты. Сочетание несоблюдения режима лечения, отсутствия стойкой ремиссии и потенциальных побочных эффектов являются общими недостатками этих методов лечения. Использование лазеров и световых устройств резко возросло в последние годы из-за общей простоты лечения, предсказуемой клинической эффективности и минимальных побочных эффектов. Для лечения акне использовались различные световые и лазерные устройства, в том числе лазер на титанилфосфате калия (KTP), импульсные лазеры на красителях с длиной волны 585 и 595 нм, диодный лазер с длиной волны 1450 нм, радиочастотные устройства, интенсивный импульсный свет. источники, лечение низкоинтенсивным светом и фотодинамическая терапия с использованием 5-аминолевулиновой кислоты и индоцианина зеленого. Считается, что эти устройства нацелены на основные патогенные факторы, такие как колонизация Propionibacterium acnes, повышенная активность сальных желез и кожная воспалительная реакция. В частности, лазеры также играют центральную роль в лечении рубцов после угревой сыпи, которые, как правило, не поддаются медикаментозному лечению. Фракционный фототермолиз, диодный лазер с длиной волны 1450 нм и импульсные лазеры на красителях использовались для неабляционного лечения шрамов от угревой сыпи со значительным успехом. В этой статье мы рассмотрим текущее состояние светового и лазерного лечения акне и связанных с ним состояний, а также кратко рассмотрим использование лазеров для лечения рубцов после угревой сыпи.

Вульгарные угри — одно из наиболее распространенных дерматологических заболеваний, которым в какой-то момент жизни страдает подавляющее большинство людей. Патогенез акне, по-видимому, является многофакторным. Аномальная дифференцировка и шелушение фолликулярных кератиноцитов приводят к образованию микрокомедонов; тем не менее, образование настоящих воспалительных очагов акне, по-видимому, зависит от пролиферации бактерий Propionibacterium acnes (P. acnes) в микрокомедонах и метаболизма захваченного кожного сала в провоспалительные свободные жирные кислоты.

Лечение легких форм акне включает различные местные противомикробные препараты, ретиноиды и кератолитики, используемые отдельно или в комбинации. Эти местные методы требуют частого применения пациентом и могут привести к клинически значимому раздражению кожи. Умеренное воспалительное акне требует длительного приема пероральных антибиотиков, что может быть связано с повышенной бактериальной резистентностью. Более тяжелые узловато-кистозные угри или угри, приводящие к значительной диспигментации или рубцеванию, могут потребовать системного введения изотретиноина. Известно, что изотретиноин связан с несколькими серьезными побочными эффектами, включая тератогенность, требует тщательного лабораторного контроля и, в последнее время, обязательной регистрации. Многим пациентам требуется непрерывное лечение местными и пероральными препаратами в течение месяцев или лет, и соблюдение режима лечения часто становится серьезной проблемой. Более того, даже при последовательном применении индивидуальной и комбинированной терапии у пациентов часто продолжают развиваться новые очаги акне в течение многих лет.

Варианты лечения на основе света и лазера в последние годы зарекомендовали себя как альтернатива традиционным местным и пероральным лекарствам. Свет и лазеры, по-видимому, уменьшают воспалительные поражения акне, воздействуя на некоторые из основных патофизиологических факторов, таких как бактерии P. acnes, активность сальных желез и уменьшая воспаление. Первоначальное терапевтическое использование источников света для лечения акне основывалось на эндогенных порфиринах, продуцируемых P. acnes, однако это было ограничено небольшим количеством эндогенных порфиринов, продуцируемых естественным образом. Увеличение бактерицидной активности впоследствии стало возможным при добавлении экзогенных предшественников порфиринов, таких как аминолевулиновая кислота. Совсем недавно для лечения воспалительных обыкновенных угрей стали использовать различные лазеры, интенсивный импульсный свет и радиочастотные устройства. Некоторые из лазерных устройств обеспечивают одновременное улучшение как при воспалительных акне, так и при рубцах, вызванных акне. Тем не менее, лазер и источники света, по-видимому, не очень эффективны для лечения невоспалительных комедональных угрей.

Лазерное, световое и радиочастотное лечение

Лазер на титанилфосфате калия с длиной волны 532 нм

Сосудистый лазер на титанилфосфате калия (KTP) обычно используется для лечения телеангиэктазий и розацеа, но недавно было показано, что он эффективен для лечения акне. Хотя точный механизм действия неясен, постулируются селективный фототермолиз кровеносных сосудов или фотодинамическое воздействие лазера на P. acnes и/или сальные железы. В исследовании с разделением лица 26 пациентов с помощью КТР-лазера было достигнуто снижение тяжести акне на 34,9% и 20,7% через 1 неделю и 4 недели после четырех процедур. В другом исследовании, 25 пациентов, которых лечили лазером KTP (Aura) с плотностью энергии от 6 до 12 Дж/см2, достигли просветления от 60 до 70% после шести сеансов лечения.

Помимо усиления бактерицидной активности, 5-аминолевулиновая кислота также было показано, что они преимущественно накапливаются в сальных железах и могут приводить к избирательному повреждению сальных желез. Поскольку кожное сало активно метаболизируется P. acnes в провоспалительные жирные кислоты, снижение количества P. acnes в сочетании со снижением выработки кожного сала после повреждения сальных желез, по-видимому, это механизм, с помощью которого фотодинамическая терапия с использованием экзогенной 5-аминолевулиновой кислоты приводит к значительному улучшению состояния при воспалительных акне.

Обычно 5-аминолевулиновую кислоту наносят на очищенную кожу за 3 часа до облучения источниками синего или красного света; однако недавно было показано, что более короткое время инкубации с 5-аминолевулиновой кислотой с последующим облучением интенсивным импульсным светом или лазером также эффективно и значительно снижает побочные эффекты. В исследовании 14 пациентов, получавших аминолевулиновую кислоту и импульсный лазер на красителе с низкой плотностью энергии, аминолевулиновая кислота применялась в течение короткой 45-минутной инкубации с последующей обработкой длинноимпульсным импульсным лазером на красителе (595 нм, флюенс от 7,0 до 7,5 Дж/см2). Полное излечение было достигнуто в 100% случаев пациентов со средним значением 2,9 необходимых процедур. Кроме того, также наблюдалось уменьшение эритемы в шрамах от угревой сыпи.

Индоцианин зеленый также использовался для фотодинамической терапии акне. Индоцианин зеленый — это краситель, который связывает альбумин и, как было показано, избирательно поглощается сальными железами. После облучения длинноимпульсным диодным лазером при лечении было отмечено уменьшение очагов акне до 10 месяцев после последней процедуры. В другом исследовании трем пациентам было предоставлено восемь процедур с использованием 5-минутных местных аппликаций индоцианинового зеленого с последующей фототерапией диодным лазером 808 нм ближнего инфракрасного диапазона мощностью 50 мВт/см2 в течение 5–10 минут. Улучшения на 80% были замечены через 1 месяц после последней лазерной процедуры.

Хотя в нескольких исследованиях было показано, что фотодинамическая терапия эффективна для лечения воспалительных акне, она была связана со значительной болью и эритемой после лечения, тяжелой фототоксичностью, пустулезными высыпаниями и отслоением эпителия. Было показано, что недавнее использование метиламинолевулината, метилового эфира 5-аминолевулиновой кислоты, связано с уменьшением как боли, так и побочных эффектов после лечения.

Возможные осложнения лечения

В целом, поскольку лазеры, используемые для лечения акне, не являются абляционными по своей природе, эти методы лечения имеют небольшой потенциал для серьезных осложнений. У большинства пациентов эритема и отек могут сохраняться менее 24 часов. Сосудистые лазеры (КТР и импульсный краситель) всегда могут вызвать образование синяков, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты. Синяки обычно проходят через 10 дней. Гиперпигментация редко развивается у пациентов с более темной пигментацией, подвергающихся неабляционным лазерным процедурам, и, как правило, только у тех, кто не был осторожен с пребыванием на солнце до лазерной процедуры. По нашему опыту работы с пациентами с акне, эта гиперпигментация обычно незначительна и полностью проходит в течение нескольких месяцев. Всем пациентам необходимо строго избегать пребывания на солнце как до, так и во время курса лазерной терапии. Пациентам с типом кожи IV или выше также может быть полезен режим местного лечения третиноином и гидрохиноном перед лазерной терапией. Нам неизвестно о каком-либо развитии рубцов от этих лазеров при правильном использовании; однако следует обратить внимание на то, чтобы любые охлаждающие устройства, защищающие эпидермис, использовались надлежащим образом во время этих процедур, чтобы не произошло непреднамеренной абляции эпидермиса.

Фотодинамическая терапия в сочетании с аминолевулиновой кислотой может быть связана со значительной связанной с лечением болью и эритемой после лечения, гнойничковыми реакциями и отслоением эпителия; однако эти побочные эффекты ожидаемы и ограничены по продолжительности. Тяжелые реакции, приводящие к образованию волдырей, могут привести к преходящей гиперпигментации, особенно при типе кожи IV или выше. Гиперпигментацию можно улучшить с помощью отбеливающих кремов, а также путем строгого избегания солнца. Избегание солнечного света и любого интенсивного видимого света является обязательным в течение как минимум 24 часов после воздействия аминолевулиновой кислоты, поскольку любое световое облучение может вызвать дальнейшую активацию порфирина и, как следствие, фототоксическую реакцию. Как обсуждалось ранее, более короткое время инкубации, которое сейчас используется при лечении интенсивным импульсным светом и лазером, может уменьшить тяжесть этих побочных эффектов, связанных с лечением.

Лечение рубцов от акне

Рубцевание является распространенным осложнением акне, по поводу которого пациенты обращаются за лазерной терапией. Хотя всестороннее обсуждение лазерного лечения хронических рубцов после угревой сыпи выходит за рамки данного обзора, обсуждение лазерного лечения угревой сыпи не будет полным без рассмотрения вопроса о рубцах от угревой сыпи. В целом, пациентов со шрамами от угревой сыпи следует разделить на пациентов с активными воспалительными угрями или без них.

При отсутствии активного акне для лечения хронических рубцов с умеренным успехом использовались различные абляционные и неабляционные лазеры для шлифовки, а также фракционная шлифовка. По нашему опыту, традиционные абляционные шлифовки с использованием лазеров на углекислом газе и лазерах на эрбий-иттрий-алюминиевом гранате (Er:YAG) уступили место неабляционным методам шлифовки с использованием таких лазеров, как неодимовый (Nd:YAG) лазер с длиной волны 1064 нм. 1320-нм Nd:YAG, 1450-нм диодный лазер и импульсные лазеры на красителях, среди прочих.