Коли біль у спині стає небезпечним: нейрохірург Олександр Журавльов про операції, блокади та “червоні прапорці”

У Тернополі вже четвертий рік успішно працює нейрохірургічне відділення КНП «Тернопільська обласна клінічна психоневрологічна лікарня». За цей час воно стало одним із ключових центрів надання високоспеціалізованої нейрохірургічної допомоги в регіоні. Кількість пацієнтів стабільно зростає, а лікарі відділення постійно вдосконалюють свої навички.

Завідувач операційного відділення, лікар-нейрохірург Олександр Журавльов вже понад 12 років оперує. До Тернополя він приїхав із Херсона, де там розпочинав свій професійний шлях. Саме там, а згодом і в Тернополі, продовжив складні нейрохірургічні втручання.  

У цьому інтерв’ю — про сучасну нейрохірургію, військові травми, нові методики операцій, реабілітацію та страх пацієнтів перед втручанням.

• Які операції сьогодні найчастіше виконують у вашому відділенні?

— Якщо говорити про структуру оперативної роботи, то приблизно 60% — це операції на хребті.

Якщо деталізувати, то значну частину становлять дегенеративні захворювання хребта. Серед пацієнтів з цим захворювання – 20% військових.

• Як змінилася хірургія за роки вашої практики?

— Це взагалі небо і земля. Якщо порівнювати, як ми оперували раніше і як працюємо зараз, то різниця колосальна, насамперед у травматичності втручання та відновленні пацієнтів.

Раніше операція на хребті передбачала великий доступ. Наприклад, якщо потрібно було переоперувати три хребці, це був розріз 10–12 сантиметрів. Щоб отримати доступ, доводилося розділяти тканини, а м’язи буквально, в прямому сенсі слова, відривати від кісток, тому що анатомія хребта така, що всі зв’язки і м’язи щільно фіксуються до тіл хребців. Це означало повне оголення операційного хребта.

Такий підхід суттєво підвищував ризики. По-перше, це сильний больовий синдром. По-друге, ризик інфекцій, тому що утворювалася велика «порожнина», яку неможливо фізіологічно відновити — м’язи неможливо просто приклеїти назад до кісток. Через це післяопераційний період був важким: у пацієнтів біль тривав до 2–3 тижнів, і навіть на фоні багатокомпонентного знеболення вони не могли нормально рухатися, вставати, що суттєво ускладнювало реабілітацію.

У нейрохірургії хребта дуже важливо якісне знеболення, тому що інакше формується хронічний больовий синдром, і пацієнти потім продовжують відчувати біль уже не через первинну проблему, а через через хронізацію болю.

На сьогодні ситуація кардинально інша. Завдяки сучасним методикам і технологіям ми виконуємо втручання через розрізи 2–3 сантиметри. Це мінімізує травму тканин, значно знижує ризик інфекцій і суттєво прискорює відновлення.

Якщо раніше для встановлення металоконструкцій потрібно було робити великі доступи, то зараз ми виконуємо це через невеликі розрізи суто під гвинти, використовуючи спеціальні інструменти, якими проводимо фіксацію без масштабного ушкодження м’яких тканин.

В результаті це абсолютно інший рівень хірургії: менша травматизація, менше ускладнень і значно швидше повернення пацієнта до активного життя.

• Чи є випадки, коли неможливо обійтися без відкритої операції?

— Чесно кажучи, зараз навіть складно сказати, що є ситуації, які неможливо вирішити малоінвазивно. У більшості випадків сучасна нейрохірургія дозволяє виконувати втручання через невеликі розрізи.

Великі, відкриті операції сьогодні ми застосовуємо переважно при складних інфекційних процесах. Наприклад, якщо пацієнт надходить із вираженою інфекцією, деструкцією хребців, або є супутні серйозні інфекції — як-от ВІЛ-інфекція чи гепатити, які призводять до руйнування тіл хребців. У таких випадках, коли потрібно повністю замінити тіло хребця, тоді справді доводиться виконувати великий оперативний доступ.

• А як щодо пацієнтів із цукровим діабетом?

— Цукровий діабет сьогодні не є обмежуючим фактором для проведення операцій на хребті.

Більше того, це ще один аргумент на користь малоінвазивних методик. Адже при діабеті значно вищий ризик інфекційних ускладнень, і тому чим менший розріз, тим менше ризик інфікування і кращі умови для загоєння.

• Коли металоконструкції не приживаються?

— У моїй практиці проблеми з металоконструкціями зазвичай виникають у трьох основних ситуаціях.

Перший момент — це інфекція. Якщо пацієнт до операції вже має інфекційний процес або супутні стани, як-от ВІЛ-інфекція, гепатити чи інші імунодефіцити, це підвищує ризик розвитку післяопераційних інфекцій. У таких випадках ми фактично працюємо вже з інфікованим середовищем, і це може впливати на результат, зокрема на стабільність металоконструкції в майбутньому.

Другий фактор — остеопороз. Якщо кісткова тканина ослаблена, це ускладнює фіксацію імплантів. У таких ситуаціях ми застосовуємо спеціальні підходи, зокрема операції з використанням цементної фіксації. Але сам по собі остеопороз залишається фактором ризику, який може впливати на довготривалу стабільність конструкції.

Третій момент — це надмірне фізичне навантаження або травма після операції. Бували випадки, коли пацієнти після стабілізації падали, і в результаті відбувалося пошкодження або навіть поломка металоконструкції. Такі ситуації трапляються рідко, але вони можливі.

У подібних випадках, якщо конструкція пошкоджується або втрачає свою функцію, ми змушені її видаляти або коригувати.

Важливо розуміти, що це не стільки питання самої операції, скільки факторів, на які ми не завжди можемо вплинути: інфекція до втручання, стан кісткової тканини чи поведінка пацієнта після операції.

Сьогодні, навіть при остеопорозі, ми можемо покращити ситуацію — наприклад, використовуємо вертебропластику, коли через гвинт вводиться цемент для додаткової стабілізації. Це дозволяє значно знизити ризики.

— У лікарні з’явилась денситометрія. Що це і навіщо вона?

Денситометрія — це неінвазивний метод, який дозволяє виміряти щільність кісткової тканини і виявити остеопороз. До слова, вона є тільки у нашій лікарні.

Це дуже важливо, особливо для жінок після 50 років. Якщо ми бачимо остеопороз — спочатку призначаємо лікування, і лише потім можемо оперувати.

Іноді використовуємо цементування ще до встановлення гвинтів, щоб уникнути ускладнень.

• Яким є післяопераційний період? Від чого він залежить?

— Це повністю залежить від типу операції, яку ми виконуємо.

Якщо говорити про мікродискектомію, то пацієнти, як правило, вже на наступний або через день можуть іти додому. У середньому це 2–3 дні перебування в стаціонарі, тому що під час таких втручань мінімально травмуються навколишні тканини.

Кісткові елементи можуть бути лише мінімально пошкоджені, але це не впливає суттєво на відновлення. Під час ендоскопічних втручань також використовується велика кількість фізіологічного розчину — іноді до 10–15 літрів. Він вимиває фрагменти тканин і зменшує ризик інфекцій, що також прискорює відновлення. Розрізи при цьому — сантиметрові.

Якщо ж ми говоримо про великі операції зі стабілізацією металоконструкціями, то післяопераційний період довший — у середньому 5–7, іноді до 10 днів. Тобто все залежить від об’єму втручання.

• Чи можна повністю позбутися болю після операції?

— Повністю позбутися болю, на жаль, майже неможливо, тому що біль у хребті має багатокомпонентну природу.

По-перше, хребет складається з  33-34 хребців, і кожен рівень може бути джерелом болю. Навіть якщо ми прооперували один сегмент, інший може  стати проблемним або потенційно проблемним.

По-друге, є кілька типів болю: дискогенний (від міжхребцевого диска), радикулопатичний (через компресію нервового корінця) і м’язовий. І повністю виключити всі ці компоненти одночасно практично неможливо.

Єдиний радикальний варіант — це умовно «новий хребет», але така функція поки що недоступна.

Біль також можуть провокувати звичайні побутові фактори — тривале сидіння понад 2–3 години, статичні навантаження, неправильне положення під час сну. Тому провокуючих факторів дуже багато.

Водночас для кожного компонента болю існує своє лікування. І саме тому пацієнта ніколи не направляють одразу на операцію. Спочатку ми поетапно розбираємося з кожним можливим джерелом болю.

• Що таке блокада?

— Блокада — це один із ефективних методів лікування гострого та хронічного больового синдрому, який дозволяє або уникнути операції, або відтермінувати її.

Вона має чіткі покази. Наприклад, якщо на МРТ є компресія нервового корінця, але вона не критична, ми можемо під рентген-контролем ввести препарат (зокрема гормональний) у ділянку ураження. Це дає тимчасове полегшення — іноді на кілька місяців.

Але якщо у пацієнта біль не знімається медикаментами або вже з’являються неврологічні порушення — слабкість, порушення рухів, тонусу м’язів, парези — це вже прямий шлях до оперативного лікування.

Найважливіше в лікуванні хребта — не пропустити момент, коли ще можна лікувати консервативно, і коли вже потрібна операція. На жаль, ми часто стикаємося з ситуаціями, коли пацієнти довго лікуються, і приходять уже з незворотними порушеннями. У таких випадках відновити функцію іноді вже неможливо, навіть хірургічно.

Саме тому грамотні неврологи зазвичай швидко орієнтуються: якщо протягом 3–5 днів лікування немає ефекту, пацієнта одразу направляють до нейрохірурга.

• Коли потрібно терміново звернутися до нейрохірурга? “Червоні прапорці”

Тут теж є свої чіткі критерії.

За європейськими протоколами, біль у хребті можна лікувати консервативно приблизно 3–4 тижні, якщо немає порушень рухів і немає порушень функцій тазових органів, тобто якщо пацієнт контролює сечовипускання і стул.

Але є ситуації, коли зволікати небезпечно і потрібне термінове звернення до нейрохірурга.

Перший “червоний прапорець” — порушення сечовипускання

Наприклад, коли сьогодні людина щось підняла, а вже наступного дня з’являється затримка сечі. Це вже ознака порушення функцій тазових органів і показ до невідкладного втручання.

Другий — слабкість у кінцівках

Якщо пацієнт починає помічати, що:

• з’являється слабкість у нозі
• стопа «провалюється»
• нога ніби тягнеться за ходою

— це також прямий показ до термінової операції.

Коли ще є час на консервативне лікування

Якщо немає порушення рухів, немає проблем із сечовипусканням і стан більш-менш контрольований, тоді є вікно приблизно 3–4 тижні для лікування:

• медикаментозного
• блокад
• фізичної терапії

Коли вже точно потрібна операція

Якщо протягом цього періоду:

• біль не знімається препаратами
• з’являється руховий дефіцит
• або порушуються функції тазових органів

— це вже показ до оперативного втручання.

Чому важливо не затягувати

Лікар підкреслює: проблема в тому, що пацієнти іноді дуже довго лікуються самостійно або консервативно, і приходять занадто пізно. У таких випадках порушені функції можуть бути вже незворотними — навіть хірургія не завжди здатна їх відновити.

Від чого залежить швидкість відновлення після операції

• обсяг оперативного втручання
• ступінь пошкодження тканин
• вік пацієнта

Чим менше травматизація — тим швидше реабілітація.

Наприклад:

• ендоскопічне видалення грижі — 1–2 дні
• великі стабілізаційні операції — до місяця відновлення

Головна помилка пацієнтів у реабілітації

Найпоширеніша проблема — це так звана «реабілітація без реабілітації», коли пацієнти лікуються самостійно, шукають вправи в інтернеті і не контролюються лікарем.

У результаті через місяць вони часто повертаються знову з болем.

Тому реабілітація має бути:

• під контролем реабілітолога
• або в спеціалізованому відділенні

І тільки тоді вона є ефективною.

•  Як проходить реабілітація після операцій?

Але кожна людина по-своєму розуміє слово «реабілітація».

Наприклад, пацієнт може вставати вже в день операції. І часто буває так, що люди кажуть: «Мене ж тільки прооперували, я ж маю лежати». Але насправді вони встають і починають ходити.

Якщо говорити про повернення до звичайного повсякденного життя, то це зазвичай період від одного до трьох місяців.

Після мікродискектомії, наприклад, протягом місяця бажано не сідати. І це важливо розуміти, бо пацієнт фактично не може одразу повернутися до звичних дій — сісти за комп’ютер, у транспорт чи навіть виконувати базові побутові речі. Тобто повне відновлення функціональності займає цей проміжок часу.

Але все це відбувається під контролем лікарів.

Пацієнти після стабілізуючих операцій обов’язково проходять контрольні обстеження, зокрема КТ, і регулярно повертаються на огляди. Фактично, ми ведемо їх у довгостроковому спостереженні: контролюємо, чи правильно стоїть конструкція, чи не відбулося зміщення, чи немає інфекційних ускладнень.

Тобто всі пацієнти з металоконструкціями перебувають у нас під постійним диспансерним наглядом.

Тривалість відновлення і повернення до повноцінного життя знову ж таки залежить від обсягу втручання, віку пацієнта та його індивідуальних можливостей і запитів.

• Чи є обмеження після операцій? (статеве життя, спорт, навантаження)

Для статевого життя, в принципі, обмежень немає ніяких. Якщо це не якісь надмірні навантаження на кшталт «качелі-каруселі», то загалом жодних спеціальних обмежень немає.

Якщо говорити про спорт, то тут важливо уточнювати, про який саме спорт йдеться.

Наприклад, якщо ми розмовляємо про плавання — це водночас і спорт, і реабілітація. Плавання для хребта є одним із найбільш фізіологічних методів відновлення, тому що:

• зменшується осьове навантаження на хребет
• укріплюється м’язовий корсет
• відбувається профілактика подальших проблем не лише на одному рівні, а по всьому хребту

Тому плавання можна вважати однією з найкращих форм відновлення.

Якщо говорити про біг — у більшості випадків, приблизно через місяць після операції, за умови нормального відновлення, пацієнт вже може поступово повертатися до цього виду активності.

• Страх перед операцією та як пацієнти приймають рішення

Страх перед операцією — це абсолютно нормальний людський фактор.

По-перше, важливо розуміти: щоб людина могла адекватно прийняти рішення, я завжди раджу почути думку двох або трьох спеціалістів. Лікар — це теж людина, і в кожного є свій досвід, підхід, професійні навички та рекомендації.

Тому перед тим, як приймати остаточне рішення, абсолютно нормально проконсультуватися у кількох лікарів. Пацієнт має розуміти: він не одразу «йде в операційну», він іде насамперед на консультацію.

Проблема часто в тому, що люди бояться самого слова «хірург» і автоматично думають: «це означає операція». Коли, наприклад, невролог направляє до нейрохірурга, виникає страх, що рішення вже прийнято. Але насправді — це етап обговорення, а не вирок.

До кожного пацієнта підхід індивідуальний. Є, наприклад:

• вікові пацієнти, яким можна зробити блокаду і відтермінувати операцію
• спортсмени
• жінки, вагітні пацієнтки

І для кожного неможливо застосувати один шаблон лікування. Це завжди індивідуальний план: консервативне лікування, блокада або операція.

Навіть сама операція — це не «просто прийшли і прооперували». Це цілий комплекс рішень.

Звичайно, іноді бувають критичні ситуації, коли лікар прямо каже: якщо не оперувати терміново — можуть бути незворотні наслідки, аж до паралічу. Але це радше винятки.

У 90% випадків — це саме консультація і вибір тактики лікування.

Пацієнти часто проходять кілька думок:

• один лікар пропонує блокади
• інший — операцію з гвинтами
• третій — консервативне лікування

І з цього формується рішення.

У нашій практиці пацієнти завжди готуються до операції поступово. Вони проходять обстеження, обов’язково оглядаються терапевтом або кардіологом, а також мають можливість поспілкуватися з анестезіологом.

Бо найгірше для пацієнта — це невідомість.

Коли людина повністю розуміє:

• що саме їй будуть робити
• як проходить анестезія
• який буде післяопераційний період

— тоді страх значно зменшується, і рішення приймається спокійніше.

Ми також візуалізуємо процес: показуємо імпланти, гвинти, пояснюємо техніку операції, іноді демонструємо фото з операційної або мікроскопа. І коли пацієнт бачить, що відбувається насправді, невідомість зникає.

Бувають пацієнти навіть 80 років, які спокійно йдуть на операцію — після обстежень і консультацій, коли ризики максимально знижені.

Сучасна анестезія також суттєво змінилася: зараз це контрольований процес із точним дозуванням препаратів. Пацієнт засинає і прокидається швидко, без тривалого перебування в реанімації чи «важкого» післянаркозного стану, як це було раніше.

Тому сьогодні головний принцип — це безпека, інформованість і поступове прийняття рішення разом із лікарем.

Спілкувалася Надія Греса